* ФИО
Email
* Телефон
Удобное время для звонка
* Знакомы ли Вы с продукцией Vision? Выберите вариант Не знакомы Пользовались давно Принимаем сейчас Рекомендовали знакомые Рекомендовал врач Свой вариант
Головные боли, головокружения:
Память, внимание:
Ангина, простуды, иммунитет:
Глаза и зрение:
Уши и слух:
Десны и зубы:
Щитовидная железа:
Бронхи, лёгкие:
Сердце:
Давление:
Кровь, гемоглобин:
Сосуды:
Варикоз, геморрой:
Спина, позвоночник:
Желудок:
Кишечник:
Поджелудочная:
Почки, отечность:
Печень:
Желчный пузырь:
Женские (мужские) проблемы:
Суставы:
Судороги:
Кожные проблемы:
Аллергии:
Нервная система:
Бессонница:
Усталость, быстрая утомляемость:
Волосы:
Ногти:
Перенесённые травмы (операции):
Вредные привычки:
Использование лекарств:
Сколько пьете воды в сутки:
Рост:
Вес:
На сколько худеть/поправляться, кг:
Характер работы:
Уровень физической активности:
Есть ли у Вас дети, сколько им лет:
Общая оценка своего здоровья по 10-ти бальной шкале:
Какую сумму Вы готовы инвестировать в свое здоровье в день?
Являетесь ли Вы уже клиентом нашей компании?
Есть ли у Вас личный консультант?
Какие приоритетные цели оздоровления? Пожалуйста укажите, что нам следует знать еще.
Какие приоритетные цели оздоровления? В свободной форме опишите проблемы со здоровьем, на которые вы хотели бы повлиять.
(7.11.2015)
(1.04.2014)